医保看病那些繁琐事儿

现在很多人都有医保,但是关于报销范围和流程,知道的人却很少。


每次去医院拿完药之后,也不知道哪些是可以报销的,今天就和大家分享一下医保看病报销那些事。


医保卡/社保卡


上篇文章中大家讲过社保中医保的缴纳情况,其中讲到了:


医疗保险:单位缴纳10%,员工缴纳2%+3块钱的大病统筹;


医保分为个人账户和公共账户。


  • 你自己交的那部分钱,会全部进入你的医保卡里,也就是你的个人医保账户;

  • 单位缴纳的部分,也会分年龄按照比例部分划入个人医保账户。


平时去医院看病,到定点医院/药店买药,可以直接刷医保卡。


公共账户也就是统筹帐户,这个就是你可以报销的部分。


大家去医院看病时,最好带上医保卡。因为如果涉及到有费用报销,有卡比没卡要方便很多。


医保报销比例


重点说说医保报销的问题

平常看资讯

经常看到某某地的门诊可以报销80%

手术住院报销90%

可等到自己生病的时候

却发现根本没有报销那么多

是资讯在忽悠你吗?

还真不是。


医保报销的比例虽然不低,可它是有起付线、报销限额和报销范围的。


北京市城镇职工基本医疗保险报销标准

来源:北京市海淀区人力资源和社会保障局


(1)报销范围适用于符合本市医保规定的医保内费用,自费、自付二不累计起付线不计入医保内费用;

(2)医事服务费报销不计入起付线、封顶线;

(3)起付线和封顶线按一个自然年度累计计算(当年1月1日至12月31日);

(4)起付线以内和封顶线以上的费用完全由个人自付;

(5)退休人员报销比例含退休人员补充保险;

(6)以上金额单位均为“元”。


起付线的意思是,你今年看病没花到规定的钱数,对不起,不给报。

比如在北京,城镇职工医保参保人的门诊的起付线是1800元/年


第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元;?


是不是在门诊花费超过1800元,就可以报销了呢?这可不一定,大家需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加


如门诊花费中检查费中予以报销部分和一些药品中予以报销的部分累计达到1800元时(全自付的药品不予报销,有自付的药品按70%到80%报销,无自付的药品按100%报销)


之后门诊花费的医保内费用才可以报销,这时门诊花费的费用往往超过了1800元。


就是说,如果我是北京城镇职工医保的参保人,在医院门诊看病,今年一共只花了1600,就得全部自己掏腰包;


而如果我今年首次看病一共花了2100,可以报销的检查费1000,可报销的药品770,那么累计报销金额合计1770,还没有达到1800的起付线,还是全部自掏腰包。



报销限额的意思是,一个人一年最多给报这么多,超过的部分,不给报。

拿北京举例,门诊一年最多报销2万,住院最多报销30万。报销上限和城市的经济水平密切相关。


比如上海、深圳、广州,住院的报销上限差不多都有40万,而一些三四线城市的报销上限只有二十几万。


报销范围的问题是指,只有医保规定的药品和治疗项目,才可以报销。

范围之外的药物和项目,比如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理这些,都是不能报销的。


交通事故引发的住院也不能报销,由事故责任人来承担。


如果你想知道什么能报销,什么不能报销,可以跳转到文末查看。


在医保定点医院,通过医保卡,支付住院治疗费用,一般不需要额外走医保报销流程。


在缴费时,需要报销的部分由统筹账户直接支付掉了。开出的发票上,也会显示报销比例、金额为多少,非常方便。


了解收费单据


很多人手里拿着一摞黄色的医疗发票,却觉得发票上的东西像“天书”一样,根本看不懂。


其实,对于个人来说,也没必要像专业人员一样搞得那么清楚,只需要简单知道几项内容就可以了。



自付一这一项很重要,它是指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额,也就是医保报销之后,自己应该支付的部分。


起付金额是指本次费用中起付线以下的医保范围内金额。


自付二指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料和人工器官等需要个人先行负担的部分。


自费:指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。



举个栗子


假设小方是一名在职的医保患者,2016年度首次在某三级医院发生门诊费用2000元,其中100元是全自付药品,剩余1900元属于医保范围内金额(非社区医疗机构的门诊报销比例为70%)。


大家对该笔门诊费用进行医保分解:

自付一:1800+(1900-1800)×30%=1830元

自付二:0元(部分自付的药品或诊疗)

自费:100元(全自付药品)

最终,个人支付=自付一+自付二+自费=1930元,医保报销70元。


如果以上同样的情况发生在70岁以下退休医保患者老张的身上,门诊报销的起付线为1300元。那么老张花费的1900元医保报销范围内的费用中,减去起付线之内的1300元,剩下的600元可以按照85%的比例报销;


他自己需支付600元的15%,也就是90元以及起付线内的1300元都属于“自付一”。


特别说一下“自付一”??

这个需要格外看重。因为很多参保人员除了基本医疗保险之外,单位还会为其办理补充医疗保险,很多补充医保也实行基本医保的报销目录。

补充医保就是给患者在基本医保报销之后的一个“二次报销”,凡是起付线以内的部分、超过起付线的部分都是可以走补充医保报销的。而这些,一般就是靠“自付一”来确定。

目前,补充医保还需要走一个手工报销的程序,参保人员自己积攒票据,交由单位办理。把手里所有单据的“自付一”累积加到一起,算出来的数字就是自己可以纳入补充医保报销的总额了。

补充医保一般也有一个起付线和报销比例,拿这个数字减去起付线,再乘以报销比例,就是自己可以通过补充医保报回来的钱了。



一名医保患者去医院看病到底自己缴纳多少费用呢?


简单总结一下:医保患者需要自掏腰包的就是“自付一”+“自付二”+“自费”。


这些费用医保不能报销


医保也不是所有医疗费用都给报销的,这点需要注意。比如说,很多人在就医时没有到自己选择的定点医疗机构,因此在这样的医疗机构发生的医疗费用是无法报销的。


基本医疗保险基金不予报销支付的医疗费用项目



■?在非本市定点医疗机构就诊,急诊除外;

■?在非定点零售药店购药的;

■?因交通、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

■ 因本人吸毒打架斗殴或因其它违法行为造成伤害的;

■ 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

■ 在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的;

■ 按照国家和本市规定应当由个人自付的。


总结一下:


在医保定点医院,通过医保卡,支付住院治疗费用,一般不需要额外走医保报销流程。在缴费时,需要报销的部分由统筹账户直接支付掉了。开出的发票上,也会显示报销比例、金额为多少,非常方便。


如果没用医保卡住院看病,往往需要先自付医疗费用,然后再去社保中心报销,并且需要带齐发票、总清单、医嘱证明、病历等材料。


注意,如果还想用商业医疗险来报销,那在自行申请社保报销时,要让社保中心开局具一个发票分割单,并且加盖公章。用分割单和发票复印件,再去找保险企业,一般就能通过申请了。



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